04.10.2021 Zdrowotne
Ten artykuł przeczytasz w 14 minut.

O wypadek nietrudno. To oczywisty truizm. Jednak musimy przyznać, że ciągle z różnych stron docierają do nas sygnały, że ktoś stał się ofiarą wypadku. Nic więc dziwnego, że każdy z nas powinien mieć to na uwadze i zabezpieczyć się przed jego konsekwencjami w najlepszy możliwy sposób. Nie zawsze przecież skończy się na zwykłym zwolnieniu lekarskim. Zazwyczaj skutkiem wypadku staje się tak zwany trwały uszczerbek na zdrowiu. Czym jest trwały uszczerbek na zdrowiu? Kto i jak ocenia jego stopień? W jaki sposób na jego podstawie wypłacane zostaje odszkodowanie? Oto szczegóły. 

Najczęstsze okoliczności wypadków

Wypadki chodzą po ludziach, można by rzec, biorąc pod uwagę, że do nieprzewidzianego wydarzenia może dojść właściwie wszędzie i każdemu. Do nieszczęścia może dojść podczas wykonywania domowych obowiązków. Przecież nawet zwykła „wspinaczka” po drabinie podczas wieszania firanek, czy majsterkowanie w garażu mogą zakończyć się skaleczeniem lub stłuczeniem. Jeszcze bardziej narażone są na wypadki osoby, które prowadzą aktywny, sportowy tryb życia. Zwłaszcza, jeśli uprawiają sporty wiążące się z podwyższonym ryzykiem.

Bardzo często zdarzają się także wypadki w pracy. I nie chodzi wyłącznie o pracowników, którzy wykonują swoje obowiązki na budowie, czy przy obsłudze niebezpiecznych maszyn. Wystarczy przecież złamać nogę na schodach w biurze czy urzędzie. Do tego dochodzi cały szereg niebezpiecznych sytuacji na drodze.

Wypadki a statystyka

A co na ten temat mówią statystyki? Jak często co roku w naszym kraju dochodzi do tragicznych zdarzeń, których konsekwencją są obrażenia i często trwały uszczerbek na zdrowiu? Otóż GUS podaje, że w 2020 roku wypadkom przy pracy uległo aż 62740 osób w Polsce. Jednak to aż o 24,6% mniej niż rok wcześniej, ponieważ w 2019 roku spotkało to aż ponad 84 tysiące osób. Z kolei Komenda Główna Policji w swoich corocznych zestawieniach informuje, że w wypadkach komunikacyjnych w 2020 roku ranne zostały 26 463 osoby – w tym ciężko 8 805. Tysiące ludzi ulega także wypadkom w domu. W wielu przypadkach, zwłaszcza gdy doszło do poważnego wypadku i ofiara jest ciężko ranna, zdarzenie to pozostawia po sobie ślad na całe życie.

Oczywiście nie można się uchronić przed wypadkiem, choć można robić wszystko, by mu zapobiegać. Dbanie o bezpieczeństwo i BHP w pracy jest ważne. Ale jeszcze bardziej istotne jest, by zabezpieczyć się przed skutkami wypadku od strony finansowej. Służy temu wykupienie polisy w wybranym towarzystwie ubezpieczeniowym.

Nawet jeśli dojdzie do zdarzenia, którego wynikiem będą urazy lub rany, a nawet trwały uszczerbek na zdrowiu, ubezpieczyciel wypłaci odpowiednie odszkodowanie.

Co to jest trwały uszczerbek na zdrowiu?

Oczywiście wypadek może mieć różne skutki. Jedne zdarzenia na przykład potłuczenie mogą skutkować krótkim wyłączeniem pełnej sprawności, a po wyzdrowieniu można bez problemu wrócić do normalnego funkcjonowania. Niektóre wypadki powodują poważniejsze obrażenie. Złamana ręka czy noga wyłącza nas z pracy i pełnej sprawności na kilka tygodni lub miesięcy. A zdarzają się też takie wypadki, których skutki trwają do końca życia.

Jeśli więc po wypadku pozostanie u jego ofiary jakiś trwały ślad, określa się to jako trwały uszczerbek na zdrowiu. Właściwie każdy ubezpieczyciel podaje swoją własną definicję tego pojęcia. Ogólnie można jednak stwierdzić, że trwały uszczerbek na zdrowiu to trwałe uszkodzenie konkretnego narządu, organu lub układu. Ogólnie można jednak stwierdzić, że trwały uszczerbek na zdrowiu to trwałe uszkodzenie konkretnego narządu, organu lub układu nie rokujące z punktu widzenia wiedzy medycznej poprawy.

Trwały uszczerbek na zdrowiu może dotyczyć także zaburzenia funkcji danego narządu. Słowo trwały oznacza w tej sytuacji fakt, że te dysfunkcje nie ustąpią z czasem. Więcej o tym przeczytasz na stronie https://beesafe.pl/abc-ubezpieczen/trwaly-uszczerbek-na-zdrowiu/.

Trwały uszczerbek na zdrowiukto i jak określa jego stopień?

Jeśli po wypadku u poszkodowanego zostały trwałe skutki, należy przede wszystkim określić ich stopień. Dokonuje się tego w celu ustalenie wysokości należnych świadczeń. Dokonuje tego lekarze orzecznik ZUS-u. Podczas badania lekarz stwierdza, na ile poważne są trwałe zmiany, do których doszło w organizmie poszkodowanego. Trwały uszczerbek na zdrowiu określony zostaje w procentach na podstawie Rozporządzenia Pracy i Polityki społecznej z 18 grudnia 2002 r. (Dz. U. z 2002 r. nr 234, poz. 1974).

Ustalenie trwałego uszczerbku na zdrowiu może też być dokonane przez lekarzy powołanych do tego przez ubezpieczyciela. W obu przypadkach orzeczenie wydane zostaje niezwłocznie po zakończeniu leczenia. Jeśli leczenie się przedłuża, trzeba się stawić przed orzecznikiem najpóźniej 24 miesiące po wypadku.

Orzeczenie lekarskie wystawione zostaje osobie poszkodowanej na podstawie dokumentacji dotyczącej samego wypadku oraz dokumentacji medycznej ukazującej przebieg leczenia. Oczywiście lekarz musi także wnikliwie zbadać ubezpieczonego.

Trwały uszczerbek na zdrowiu a świadczenia

Po wypadku i stwierdzeniu trwałych dysfunkcji, poszkodowany ma prawo do świadczeń. Jakie konkretnie odszkodowanie za trwały uszczerbek na zdrowiu należy się po wypadku? Są to:

  • jednorazowe zadośćuczynienie wypłacane z ZUS-u na podstawie tabeli z Rozporządzenia Pracy i Polityki społecznej z 18 grudnia 2002 r. (Dz. U. z 2002 r. nr 234, poz. 1974)
  • świadczenie z dobrowolnej polisy NNW.

Koniecznie należy wyjaśnić, że w przypadku dobrowolnej polisy NNW to do ubezpieczonego należy wybór sumy ubezpieczenia. Od tego będzie zależała wysokość późniejszego odszkodowania. Najbardziej istotne jest, że w przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu odszkodowanie wypłacane jest w stosunku 1% sumy ubezpieczenia za 1% potwierdzonego trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Trwały uszczerbek na zdrowiu a ubezpieczenie NNW

Aby mieć pewność, że w razie wypadku i trwałego uszkodzenia ciała w mniejszym lub większym stopniu, należy wykupić jedną z dobrowolnych polis. Jest to ubezpieczenie NNW, czyli ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków. Umowa zawsze podpisywana jest na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia. Dlatego u każdego ubezpieczyciela warunki NNW mogą się w pewnym stopniu różnić. Osoba ubezpieczona otrzymuje w ramach NNW odszkodowanie w postaci jednorazowego świadczenia pieniężnego. Uzależnione jest ono od sumy ubezpieczenia i wielkości trwałego uszczerbku na zdrowiu określonego w procentach. Odszkodowanie ustalane jest w granicach sumy ubezpieczenia. Jeśli chcemy się zabezpieczyć przed finansowymi skutkami wypadku, możemy wybrać spośród kliku rodzajów NNW. A są to:

  • NNW komunikacyjne
  • NNW w życiu prywatnym
  • NNW szkolne
  • NNW pracownicze.

Wiele zakładów ubezpieczeń wymaga, aby trwały uszczerbek na zdrowiu został spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem. Tylko pod takim warunkiem zostanie wypłacone odszkodowanie.

Nieszczęśliwy wypadek oznacza zdarzenie, które jest:

  • niezależne od woli i stanu zdrowia osoby ubezpieczonej
  • gwałtownym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną
  • wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością zakładu ubezpieczeń.

Dlatego trzeba sprawdzić wyłączenia, ponieważ ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania, gdy do wypadku dojdzie z winy poszkodowanego lub z powodu jego rażącego niedbalstwa. Na przykład jazdy samochodem pod wpływem alkoholu.

Co proponują ubezpieczyciele?

Ubezpieczyciele proponują swoim klientom na stronach internetowych szeroką ofertę polis w razie trwałego uszczerbku na zdrowiu. Jednak poszczególne polisy różnią się pod względem progów procentowych, które ustalają procent uszczerbku na zdrowiu, do którego doszło w wyniku nieszczęśliwego wypadku.

Dlatego przed podjęciem decyzji o wyborze polisy i ubezpieczyciela wato porównać i dokładnie zapoznać się z OWU czyli Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia.

Dzięki temu dowiemy się, na jaką sumę odszkodowania możemy potem liczyć. A przecież problemy zdrowotne i zmagania z traumą mogą się ciągnąć długo po wypadku i otrzymane pieniądze mogą poprawić jakość życia.

Suma ubezpieczenia a trwały uszczerbek na zdrowiu

Jak działa taka zależność? To bardzo proste. Na im wyższą sumę ubezpieczenia się zdecydujemy, tym wyższą składkę trzeba będzie zapłacić. Ale to działa w dwie strony. To znaczy, że im wyższą sumę ubezpieczenia wybierzemy, tym wyższe odszkodowanie finalnie otrzymamy. Samo odszkodowanie zależy przecież od procentu uszczerbku na zdrowiu, który orzeka lekarz orzecznik. Czyli, że bardziej opłaca się zdecydować na wyższą sumę ubezpieczenia na przykład 300000 zł. Niestety odszkodowanie to nie wynagrodzi w żadnym stopniu doznanego za sprawą wypadku cierpienia, traumy ani straconego na leczeniu czasu.

Przykładowe procenty uszczerbku na zdrowiu

Dokładne i szczegółowe tabele trwałego uszczerbku na zdrowiu znajduje się zazwyczaj w formie PDF-u w OWU każdego z towarzystw ubezpieczeniowych. A oto przykładowy fragment warunków tabeli uszczerbku na zdrowiu TU Compensa:

  • Uszkodzenia głowy
Rodzaj uszkodzenia Procent
Uszkodzenie powłok czaszki (bez ubytków kostnych – wymagające szycia):

a)      uszkodzenia powłok czaszki blizny do 5 cm dł.

b)     uszkodzenia powłok czaszki blizny powyżej 5 cm dł. – 10 cm dł.

c)      znaczne uszkodzenie powłok czaszki, pod postacią rozległych ściągających blizn – w zależności od rozmiaru powyżej 10 cm dł.

d)     oskalpowanie do 10 cm średnicy

e)     oskalpowanie w zależności od powierzchni – powyżej 10 cm średnicy

 

 

1%

 

2%

 

5%

 

8%

 

10-20%

Uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki z przemieszczeniem (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) 1-7%
Ubytek w kościach czaszki:

a)      o średnicy do 2,5 cm

b)     o średnicy powyżej 2,5 do 5 cm

c)      o średnicy powyżej 5 cm do 10 cm

d)     o średnicy powyżej 10 cm 9

 

2%

5%

8%

15%

Uszkodzenie nosa:

a)      złamanie kości nosa bez zaburzeń oddychania – niewielka deformacja miejscowa

b)     złamanie kości nosa z wyraźną deformacją z zaburzeniami oddychania

c)      złamanie kości nosa z wyraźną deformacją z zaburzeniami oddychania i powonienia

d)     utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa)

e)     całkowita utrata powonienia w następstwie uszkodzenia przedniego dołu czaszki

 

 

2%

 

5%

 

10%

25%

 

5%

Całkowita utrata zęba stałego:

a)      siekacza lub kła – za każdy ząb

b)     pozostałych zębów

 

2%

1%

Złamania kości oczodołu szczęki i/lub żuchwy, złamania kości jarzmowej wygojone z przemieszczeniem odłamów:

a)      bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zaburzeń żucia i rozwarcia szczęk

b)     z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zaburzeń żucia i rozwarcia szczęk

 

 

 

2-5%

 

6-10%

Czy blizna to trwały uszczerbek na zdrowiu?

Złamana noga, niesprawna ręka, poruszanie się po wypadku na wózku inwalidzkim, uszkodzenia narządów wewnętrznych czy śmierć przemawiają do wyobraźni. A co z bliznami, które zostają po ranach czy oparzeniach? Zwłaszcza jeśli znajdują się w widocznych miejscach. Czy osoba, której zostały blizny, może liczyć na jakiekolwiek świadczenia?

Jeśli chodzi o świadczenie z ZUS-u, to tabela procentowa nie uznaje blizn po wypadkach, czyli tak zwanych bliznowców za trwały uszczerbek na zdrowiu. Wyjątek stanowią blizny na twarzy. W takim przypadku, jak mówi Rozporządzenie, znaczne uszkodzenie powłok czaszki, rozległe ściągające blizny u osoby poszkodowanej ocenione jest w skali 5-10 procent. Jeśli chodzi o blizny w innych miejscach, lekarze oceniają zazwyczaj w pozycji najbardziej zbliżonej w tabeli. Oznacza to, iż nie ma takiej pozycji w tabeli, przyznają za uciążliwe blizny stopień uszczerbku na zdrowiu w postaci 1-5%. A jeśli do tego doszłyby zaburzenia funkcji twarzy, ustalony uszczerbek mógłby wzrosnąć nawet do 10-30%.

Oto, co w tej kwestii, czyli oszpecenia i blizn, mówi Rozporządzenia Pracy i Polityki społecznej z 18 grudnia 2002 r.:

  • oszpecenia bez zaburzeń funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy – 1-10%
  • oszpecenia z miernymi zaburzeniami funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji 10-30%
  • oszpecenia połączone z dużymi zaburzeniami funkcji (przyjmowanie pokarmów, zaburzenia oddychania, mowy, ślinotok i zaburzenia funkcji powiek itp.) – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji – 30-60%

Przytoczymy też warunki znajdujące się w tabeli określającej procent uszczerbku na zdrowiu TU Compensa:

  • oszpecenia – widoczne, szpecące, rozległe (do 2 cm długości lub powyżej 1,5 cm2 powierzchni) – 1%
  • oszpecenia – widoczne, szpecące, rozległe (powyżej 2 cm do 10 cm długości lub powyżej 3 cm2 powierzchni) – 3%
  • oszpecenia z zaburzeniami funkcji – widoczne, szpecące, rozległe (powyżej 10 cm długości lub powyżej 5 cm2 powierzchni) – 5%
  • oszpecenia połączone z dużymi zaburzeniami funkcji takich jak przyjmowania pokarmów, zaburzeń oddychania, mowy, zaburzenia funkcji powiek i temu podobne – 10%
  • blizny po oparzeniach powyżej stopnia IIA – za 1% TBSA czyli całkowitej powierzchni ciała.

Odszkodowanie za blizny

Jeśli po wypadku komunikacyjnym na ciele zostają blizny, należy się za nie zadośćuczynienie od ubezpieczyciela. A co w sytuacji, gdyby na przykład dziecko pogryzły psy? Jeśli za wypadek jest ktoś bezpośrednio odpowiedzialny, wtedy śmiało można wystąpić przeciwko niemu z pozwem do sądu o odszkodowanie za blizny. Wiadomo, że blizny nie tylko utrudniają życie, ale także powodują dyskomfort w dalszym życiu. Do tego dochodzi trauma i przebyte cierpienie. Wysokość takiego odszkodowania będzie oczywiście zależała od uzasadnienia. Wiele zależy od wieku i płci poszkodowanej osoby.

Oczywiste jest, że kobiety narażone są bardziej na traumę z powodu blizn. Być może blizna zniszczy im możliwość wykonywania zawodu? Wszystko to staje się podstawą do uzyskania odszkodowania.

PODSUMOWANIE:

  • Do wypadków najczęściej dochodzi w pracy, na drodze oraz w domu.
  • Trwały uszczerbek na zdrowiu to trwałe uszkodzenie konkretnego narządu, organu lub układu, a także zaburzenia funkcji danego narządu.
  • W razie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczony otrzymuje jednorazowe zadośćuczynienie oraz w ramach dobrowolnego ubezpieczenia NNW odszkodowanie w postaci jednorazowego świadczenia pieniężnego.
  • Aby otrzymać odszkodowanie, wypadek musi zostać spowodowany przyczyną zewnętrzną.
  • Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu orzeka lekarz orzecznik na podstawie badania oraz dokumentacji z wypadku i leczenia. Może tego dokonać także konsultant medyczny ubezpieczyciela.
  • Przed zakupem polisy NNW u wybranego ubezpieczyciela trzeba dokładnie zapoznać się z OWU polisy. W Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia znajduje tabela szacunkowa poszczególnych procentów w przypadku danego TU.
  • Blizny powstałe w trakcie wypadku to także trwały uszczerbek na zdrowiu, a jego stopień orzeka się w zależności od powstałych uszkodzeń.

Dorota Bajorek

Dorota Bajorek

Absolwentka Uniwersytetu Jagiellońskiego, autorka tekstów w Internecie. Dzięki pisaniu łączy przyjemne z pożytecznym. Miłośniczka natury, dobrej książki i sudoku.